孕产妇危重症案例评析_朱丽萍_9787523606261_山东红枫叶教育发展有限公司

本书精选了近年来上海市孕产妇危重症评审中的代表性案例，以简明的文字、清晰的思路，高度还原了高风险孕产妇专案管理情况和危重孕产妇救治评审情况，共包括妊娠并发症及合并症 25 例，对提高孕产妇危重症救治的业务和管理水平具有很强的实用性和指导性。随着我国生育政策的放开，高龄和患有基础疾病的孕产妇比例增加，妊娠并发症或合并症发生风险增高，在母婴安全面临挑战的严峻形势下，本书关注从怀孕到产后的全程管理，聚焦孕产妇风险预警动态评估和危重症救治评审管理，浓缩了孕产妇危重症案例抢救的丰富经验和专家智慧，有助于提高医务人员对孕产妇危重症的早识别、早干预和早诊治能力，适合妇幼保健人员及临床医护人员参考阅读。

前? 言 2021 年，国家卫生健康委印发了《母婴安全行动提升计划（2021—2025 年）》，在危重症救治水平提升行动方面，要求“规范开展孕产妇危急重症评审，开展从早孕建档到产后随访的全程分析，梳理各个环节存在的管理、技术问题，不断完善诊疗方案和管理制度”。孕产妇危重症评审是近十余年来国内外新兴的加强孕产妇危重症管理的重要手段，是通过分析抢救成功案例，总结、推广行之有效的适宜技术和管理、服务经验，对存在的问题和不足提出改进意见，体现了保健与临床相结合的妇幼卫生工作方针，是改善母婴结局、提高产科服务质量、降低孕产妇死亡率的有效措施。上海市的母婴安全工作在上海市卫生健康委员会领导及全市妇幼保健三级网络合力下，以项目为抓手注重体系建设，对标国内外要求，践行新理念、探索新模式，通过首创建立孕产妇风险预警管理和危重孕产妇转会诊救治网络与管理制度等一系列关口前移举措，近十年来取得了显著成效。2021 年，上海市孕产妇死亡率 1.60/10 万，婴儿死亡率 2.30‰，与世界发达国家水平持平。受国家卫生健康委妇幼健康司委托，上海市承担了“孕产妇危重症评审案例研究”项目，通过调研、分析、总结，形成了危重孕产妇评审相关政策建议。同时，为提升基层工作人员危重救治能力，组织全市从事母婴安全工作的知名专家共同撰写《孕产妇危重症案例评析》，收集了近年来孕产妇危重症评审中的代表性案例 94 例，根据病种类型和成功经验精选出 25 例代表性案例，内容聚焦孕产妇危重症评审过程，融入历年来的上海实践经验，经过案例汇总、案例评审、指导建议等，描述案例从妊娠到产后的全过程管理，重点关注孕产妇危重管理和风险管理。每一案例都有“专家点评”，有利于读者从来自实践的真实案例中受益最大化。本书的撰写经历了案例收集、病史整理、逐一点评、专家审核、会审定稿等阶段，历时两年，凝聚了产科保健和临床多学科专家的心血与智慧。谨将本书推荐给妇幼保健人员和临床医护人员，希望该书能为妇幼保健和临床医护人员专业素质和服务能力的进一步提升提供参考。由于在专业理论和临床保健服务方面的认识和经验有限，本书在编写过程中可能遗有不尽如人意之处，恳请同仁不吝指正。朱丽萍

案例 2? 产后出血：宫缩乏力妊娠合并子宫肌瘤，剖宫产时剥除肌瘤需慎重。【基本概况】 1. 基础信息沈某，40 岁，本科学历，上海户籍，0-0-0-0，否认家族遗传病和既往史。 2. 社会经济背景本人及配偶商业服务工作，家庭月收入中等。【本次妊娠情况】末次月经 2019-09-01，预产期 2020-06-07。外院规律产前检查，追问病史孕前 1 年体检未见肌瘤。产前检查示子宫肌瘤 5cm，具体不详。产前检查时肌瘤逐渐增大。孕期 OGTT 4.28mmol/L → 10.62mmol/L → 7.16mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，饮食、运动控制可。【病史摘要】孕期定期产前检查 12 次。追问病史孕前 1 年体检未见肌瘤。产前检查示子宫肌瘤 5cm，具体不详。产前检查时肌瘤逐渐增大。2020-05-25 腹部超声提示：子宫左侧壁见两个低回声，大小分别为 107mm×86mm×96mm、63mm×45mm×61mm，包膜均完整，相互紧贴，分界不清。38 周要求剖宫产，入院待产。体格检查：体温 37℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 114/75mmHg，胎位 LOA，胎心 145 次 / 分，宫高 39cm，腹围 103cm。2020-05-28（孕 38+4 周）12:15 行子宫下段剖宫产术及子宫肌瘤剥除术，术中出血约 500ml，子宫肌瘤直径约 16cm，止血满意安返病房。19:45 产妇阴道出血约 400ml，予子宫按摩，心率 93 次 / 分，血压 116/78mmHg。21:00 查体，宫底脐下 1 指，收缩可。取出血块约 100ml，予安列克（卡前列素氨丁三醇注射液）0.25mg 肌内注射。缩宫素 20U 静脉滴注维持。万汶（羟乙基淀粉 130/0.4氯化钠注射液）补液对症。22:00 按压宫底，阴道流血约 150ml。22:35 复查仍有阴道出血，约 300ml，宫底脐下 1 指，宫缩可，予球囊注水 750ml 压迫止血。23:30 予缩宫素 20U 静脉滴注维持。2020-05-29 00:15 阴道检查，阴道内大量积血伴血块 200ml 宫腔引流约100ml，考虑球囊填塞效果欠佳。汇报科主任，同时上报总值班，请介入科主任急会诊，行子宫动脉栓塞治疗。01:45 输注红细胞悬液 4 单位和血浆 4 单位，地塞米松 5mg 肌内注射。01:50 行介入栓塞术，02:50 估计产后出血量共 2000ml，短信汇报产科安全办公室、区妇幼保健所。03:30 手术结束，安返病房，阴道检查，可见陈旧血块，无活动性出血。03:50 予纤维蛋白原注射液 500mg 静脉滴注。危重诊断：产后出血。【评审情况】 1. 组织评审机构区妇幼保健所。 2. 评审级别区级。 3. 评审类别 A。 4. 评审意见见表 1-4 和表 1-5。 5. 孕产妇风险预警管理情况见表 1-6。 6. 高风险孕产妇专案管理情况该孕妇孕期妊娠风险预警动态评估为黄色一般风险，发生危重后该医疗机构（市级危重孕产妇会诊抢救中心）充分发挥危重中心的多学科协助抢救作用。危重上报后由区妇幼保健所进行专案管理，危重解除后至产后 42 天由所在地妇幼保健所进行随访管理。 7. 危重孕产妇管理情况 (1) 危重报告情况 ① 危重发生机构：三级综合医院。危重发生时间：2020-05-28 02:50。危重发生地点：产科病房。 ② 危重发生后第一时间处理的医生资质和所属专业科室。医生资质：副主任医师。所属专业科室：产科。 ③ 危重上报时间。产科出血医院短信上报区妇幼保健所：2020-05-28 02:55。区妇幼保健所短信上报市妇幼保健机构：2020-05-28 03:11。区妇幼保健所邮件上报市妇幼保健机构：2020-05-28 07:40。 (2) 危重转会诊情况 ① 会诊情况：危重发生在危重孕产妇会诊抢救中心，院内会诊医生为介入科副主任医师。 ② 转诊情况：危重发生在市级危重孕产妇会诊抢救中心，未转诊。 ③ 危重孕产妇抢救多学科管理情况：产妇产后出血尚未达到危重上报标准时，已及时请介入科会诊。【成功经验】 1. 临床救治要点该例剖宫产术后 6h 发生产后出血，及时发现予以处理。抢救成功主要依赖全院多学科协助，血管介入科是保障。 2. 孕产期保健管理要点术后动态评估产妇子宫收缩及阴道出血情况，及时发现异常情况，尽早处理是危重抢救成功的保障。【需改进之处】临床救治该患者术后观察不够严密，对于一次出血量就有 400ml 的患者，1h 评估一次间隔时间过长。整个抢救过程仅用了一次安列克（卡前列素氨丁三醇注射液），且剂量偏小，2 次 20U 缩宫素维持，亦可增加其他药物和持续按摩子宫，球囊在出血后 3h 安放偏晚，一开始补液扩容时未考虑使用晶体而是首先用万汶（羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液），可积极采取措施避免如此多的出血量。【专家点评】对妊娠合并子宫肌瘤患者，剖宫产术是否同时行子宫肌瘤剥除术，仍有争议，需术前和术时充分评估，避免发生产后出血情况。以确保母婴安全为主，如行子宫肌瘤剥除术，术后应严密观察生命体征等相关情况，发现异常及时检查原因、及时处理。此案例在孕期发现子宫肌瘤，且随孕期逐渐增大，决定分娩方式前需评估是否可以阴道试产，子宫肌瘤是否阻塞软产道，影响胎儿娩出。如果可以阴道分娩，需做好产后出血的预防方案和观察产后发生肌瘤变性的可能。病史采集中未描写剖宫产术时子宫肌瘤与剖宫产切口的关系，如果影响胎儿娩出，需行肌瘤剥除术。如果与切口无关，同时行子宫肌瘤剥除术存争议。原则上剖宫产同时不建议行子宫肌瘤剥除术。但不剥除子宫肌瘤，术后也有产后子宫收缩乏力和肌瘤变性发生可能。需加强医患沟通深入术前谈话。总之，妊娠合并子宫肌瘤分娩前和术时评估很重要。而且仅考虑肌瘤剥除不剥除对于该案例的分析尚不够到位。如此大的肌瘤，即便不剥除，产后子宫收缩乏力的可能性也较大，也应该充分评估患者血容量、血红蛋白量和对产后出血的耐受情况。发生产后出血时观察与处理不够积极，导致患者出血增多。

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