孕产妇重症监护原则与实践_[以]沙龙·艾纳夫[SharonEinav]_9787523608715

本书引进自 Springer 出版社，由危重症医学领域国际知名专家 Sharon Einav 博士与产科麻醉学专家 Carolyn F. Weiniger 博士和 Ruth Landau 博士共同撰写，是一部与时俱进的孕产妇危重症治疗与管理实用教科书。书中详细阐述了妊娠期及围产期最常见的疾病，包括出血和血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）、心脏病和肺动脉高压、子痫前期和子痫、脓毒症等；描述了妊娠期及围产期发病率较低但致残、致死率极高的危急重症，如羊水栓塞、急性心力衰竭、脑卒中、肝衰竭等；还探讨了一些存在临床争议的问题，如孕产妇非产科手术管理、机械通气管理、孕产妇心肺复苏及相关伦理问题、重症孕产妇的镇痛管理等。此外，书中还讨论了当前医学挑战和临床热点话题，如濒死剖宫产术、体外膜肺氧合、床旁重症超声的应用等。本书的重点为危重症孕产妇的整体管理和治疗，结合最新的临床研究进展提出了相关建议，对临床实践具有重要的指导意义，同时融合了危重症医学、产科学、麻醉学、新生儿医学、疼痛管理学及胎儿药学等多学科知识，与目前倡导的危重症患者 MDT 管理模式高度契合。本书采用要点框、图表、流程图等多种形式，可以帮助读者轻松掌握危重症孕产妇管理的原则与实践要点，可作为综合医院及妇产专科医院临床一线工作者的参考书。

原书序一我想以个人故事开始讲起，在 26 年的教学和临床实践中，我曾在三个大规模的三级医疗学术中心任职，主要工作方向为孕产妇危重症监护。我照护了相当一部分病情复杂的产科患者，在孕产妇危重症监护方面积累了大量的专业知识和实践经验。2005 年开始，我在美国中西部小镇上的一家中等规模社区医疗中心担任首席专家兼副院长，在我时间允许的情况下，我一直从事临床麻醉学工作，但因产科规模很小，所以主要治疗低危患者。直至 2014 年，我重返麻醉科，成为一名全职产科麻醉医师，担任 Vanderbilt 大学医疗中心产科麻醉部主任。该中心是负责较大区域范围的主要高危产科转诊中心，每年有近 5000 例分娩量。我曾天真地认为过渡不会太难。因为我以前做过类似工作，我想重操旧业肯定不会有太多挑战性。但很快，我就被高危产科人群的复杂性和问题的尖锐性震惊了，有时甚至不知所措。当我与国内外的产科麻醉同事讨论我的遭遇时，我才了解到这种现象并非 Vanderbilt 独有。因此我认识到，产科实践的复杂性在过去 20 年中发生了巨大变化。发达国家的产科患者问题更为复杂，病情往往更为严重，比以往任何时候都更需要重症监护治疗。不幸的是，在一些发达国家，特别是美国，产妇死亡率有所上升。同样，产妇发病率指数也反映了产妇疾病的严重程度不断加剧。基于这些原因，当获悉这部侧重于孕产妇重症监护的新书出版时，我非常高兴。本书是由三位著名的危重症医学科（critical care medicine，CCM）医师和产科麻醉医师精心编著。书中内容由来自澳大利亚、奥地利、加拿大、丹麦、芬兰、法国、印度、爱尔兰、以色列、意大利、新加坡、英国及美国等世界各地的麻醉医师、CCM 医师、母胎医学（maternal-fetal medicine，MFM）医师、疼痛医学医师、流行病学家和胎儿药理学专家组成的多学科小组共同参与完成。这是一部为全世界读者设计的专业著作。在编撰时要求所有的著者着重考虑正在重症监护病房（ICU）接受治疗或需要 ICU 治疗，并由 CCM 医师作为多学科团队的一部分所管理的孕产妇。本书聚焦危重症孕产妇的监护及其疾病或病情的危重方面。本书献给所有为危重症孕产妇提供监护的医疗保健专业人士，书中内容也可以为那些很少监护危重症产科患者的医师和其他照护者提供帮助。本书一部分内容讨论了根据孕产妇需要在妊娠期间进行手术的时机，以及哪些药物可以安全用于孕产妇。“妊娠合并心脏疾病”部分指出，为胎儿获益而进行的桥接治疗（bridging therapy）会使植入机械心脏瓣膜的孕产妇处于危险之中。“妊娠期急性脂肪肝”部分强调，及时分娩往往是孕产妇的救命稻草。同样，“围死亡期剖宫产”的讨论强调，这项操作不仅是为了挽救婴儿生命，而且对孕产妇的复苏至关重要，往往是挽救生命的重要部分。我想补充一些个人的观点，以及对当前和未来的培训和临床实践的一些建议。首先，并非所有需要更高级别治疗的患病孕产妇都会被收入 ICU。美国妇产科医师学会 [1] 指出：“一些患者可以在过渡监护病房（intermediate care unit）获得成功救治……有时称为产科过渡监护病房”，一般位于产房内或紧邻产房。该监护病房可给予有创监测，但通常不提供机械通气。这有助于减少将生病的临产妇移离经阴道分娩或剖宫产首选地点的频次。与此同时，我们迫切需要对产科特异性筛查工具进行临床验证，这些工具有助于帮助确定哪些患者可能需要 ICU 进一步治疗［例如，识别那些患脓毒症或感染性休克和（或）器官衰竭的高风险孕产妇］。本书包括专门讨论该主题的部分，该章的资深作者开发了一个用于产科患者的共病指数 [2]，还描述了孕产妇早期预警标准，这些标准可能需要更广泛地实施及改进 [3] 。其次，我们迫切需要提高全球 CCM 中产科医师和产科麻醉医师的培训。目前在美国，为期 3 年的 MFM 专科培训只需要 1 个月的 CCM 培训。2010 年，美国麻醉学委员会（American Board of Anesthesiology，ABA）和美国妇产科学委员会（American Board of Obstetrics and Gynecology，ABOG）展开合作，ABOG 成员在完成为期 1 年的麻醉学 CCM 专科培训后，可以参加 ABA CCM 认证考试，考试通过将获得 CCM 认证。截至撰写本序时，已有 10 名 ABOG成员获得 CCM 认证 [4]。此外，ABOG 还与美国外科委员会（American Board of Surgery，ABS）建立了合作关系，在过去 30 年中，约有 16 名 ABOG 成员获得了美国外科委员会的外科重症监护（surgical critical care，SCC）认证 [5]。在产科麻醉学方面，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）认证的产科麻醉学专科课程目前不需要 1 个月的 CCM 经验。在未来，我希望更多的麻醉专业学员选择完成 2 年的专科培训，即第 1 年产科麻醉培训和第 2 年CCM 培训。批准产科麻醉的亚专业认证途径将允许这些医师获得产科麻醉和 CCM 的双重认证。同时，无论是在产房还是在 ICU，产科麻醉医师和 MFM 医师应该更好地掌握新的床旁诊断工具，如床旁超声心动图和超声检查。我们需要对这些和其他新的评估工具（如微创心排血量监测）进行研究、验证和改进，以便将其用于妊娠期女性。最后，鉴于许多地方缺乏 CCM 医师，可以考虑选择使用远程医疗来协助当地医师治疗因无法转诊到更高级别医疗中心的危重产科患者。应更加重视识别危重症高危孕产妇，以便提前做好准备，确保她们在最优化的、具有高资源配置的医疗中心接受围产期治疗 [6] 。尽管我们努力在产房提供更高水平的孕产妇监护，但似乎越来越多的危重孕产妇需要 ICU的多学科团队治疗，本书就是为这些患者而编写的。我祝贺各位著者出版了这样一部资源丰富的专业著作。所有为危重孕产妇提供治疗的人都应该学习书中的内容。 David H. Chestnut Division of Obstetric Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN, USA 原书序二非常荣幸受邀为本书作序。这是一部有关孕产妇重症监护的著作，由该领域的权威人士Sharon Einav 博士联合两位产科麻醉学专家 Carolyn Weiniger 博士和 Ruth Landau 博士共同编写，由近百名专家组成的国际团队共同参与。尽管有一些证据表明，对孕产妇重症监护的需求正在增加，特别是在发达国家，但总体而言，孕产妇重症监护只涉及相对少数的危重症住院患者，这在一定程度上与患病率较高的高龄孕产妇人数增加有关。这是一个极具挑战性的患者群体，因为这种情况对母亲和新生儿都有生命威胁。尽管有关危重症新生儿的研究很多，但专门报道危重症母亲的研究却很少，教科书更加少见，这使得本书的出版意义重大。本书涵盖了孕产妇重症监护从妊娠早期相关的并发症到产后脓毒症和产后出血的所有方面。先介绍了相关流行病学，之后按照系统进行了分篇，包括凝血系统、心血管系统、免疫系统、呼吸系统、神经肌肉系统、肾脏系统、内分泌和代谢系统，并设置了独立章节讨论孕产妇心脏停搏、手术相关问题、用药及其并发症，还涉及伦理考虑，重要的是，本书罗列了关键挑战并提及了当前特别感兴趣的相关主题，包括体外膜氧合、病毒感染、床旁超声和灾害管理。本书最后还以 ICU 重症监护患者的总体表现作为总结。本书涵盖的主题对所有参与产科患者和急重症患者治疗及管理人员都很重要。书中所涉及的内容在当前文献中相对匮乏，我为 Einav 博士撰写了这部实用著作而感到十分高兴与自豪。 Jean-Louis Vincent Université Libre de Bruxelles Brussels Belgium Department of Intensive Care Erasme University Hospital Brussels Belgium 中文版序非常荣幸受邀为本书作序。本书原著由该领域的权威专家 Sharon Einav 博士联合两位产科麻醉学专家 Carolyn F. Weiniger 博士和 Ruth Landau 博士共同主编，中文版由广东省产科麻醉学知名专家王寿平、王汉兵、曹铭辉教授共同担当主译。随着我国生育政策的优化及医疗水平的整体提高，辅助生殖医学进一步发展，高龄产妇数量增加，还有许多合并高血压病、心脏病、肥胖症等严重内科疾病的女性有意生育，使得孕产妇管理趋于复杂化，危重孕产妇的数量明显增加。在此情况下，产科医生、麻醉医生及重症医学科医生如何快速精准识别危机、高效有序救治、保障母婴平安，成为临床工作的难点，可供参考的重症产科麻醉相关参考书更是稀缺。本书由来自广州医科大学附属第三医院麻醉科王寿平教授团队领衔主译，同时联合十余家综合三甲医院及妇产专科医院专家团队翻译审校完成。广州医科大学附属第三医院是广东省重症孕产妇救治中心，也是全国首家重症孕产妇救治中心。王寿平教授带领科室同事在救治妊娠合并重度肺动脉高压、妊娠合并心力衰竭、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝、HELLP 综合征等重症孕产妇方面，积累了丰富的临床经验。危重症孕产妇是一个极具挑战的特殊群体，妊娠期及围产期母体的特殊生理变化，使得孕产妇极易出现妊娠特有疾病或原有病情的急剧恶化。本书就妊娠期及围产期易患或罕见但致残率、致死率极高的危重症，从流行病学、病理生理、诊断及鉴别诊断、治疗流程等方面展开讲述。此外，本书的可贵之处还在于介绍了一些危重症孕产妇的筛查工具，扩展了现阶段临床热点及临床新进展，为我国危重症孕产妇多学科协作救治提供了参考。妇幼健康事业是健康中国的重要基石，做好妇幼保健工作对全民健康意义重大，麻醉医生的工作几乎伴随人类的一生，保障母婴健康是麻醉医生的重要职责。希望此书的翻译出版，可以充分发挥麻醉学的学科优势，在保障母婴安全、提高危重症孕产妇救治成功率等方面做出更大贡献。南方医科大学南方医院刘克玄译者前言通常情况下，孕妇和（或）产妇都不能称为患者，因为妊娠和分娩都是正常的生理过程，但妊娠期和围产期特有的生理变化，使孕产妇可能罹患妊娠期特有疾病，如子痫前期、HELLP综合征、特发性肺动脉高压、妊娠期急性脂肪肝和肝衰竭，以及令所有临床工作者闻之色变的羊水栓塞等，妊娠也可使有些合并内外科疾病的女性在妊娠期出现原有疾病加重的情况，如高血压危象、心力衰竭等，随时危及母婴生命安全。随着我国新的生育政策陆续出台，高风险孕产妇数量增多，作为一线临床工作人员，妊娠期及围产期的产科及麻醉管理充满挑战。由于危重症孕产妇的合并症和并发症有发病隐匿、进展快、抢救“黄金时间”窗短等特性，诊断及鉴别诊断困难，加之孕产妇及其家属对疾病的重视程度及其危险性的了解远远不够，导致危重症孕产妇的救治工作难度加大。因此，急危重症孕产妇管理更需要多学科的协作，包括产科、麻醉科、重症医学科、内外科及药学部等的协作讨论，及时制订合理的诊疗方案，这对提高危重症孕产妇救治成功率有十分重要的意义。此书原著由危重症医学权威专家 Sharon Einav 博士联合产科麻醉学专家 Carolyn F. Weiniger博士和 Ruth Landau 博士共同撰写。共分为 11 篇，包括流行病学、凝血系统、心血管系统、免疫系统、呼吸系统、神经肌肉系统、孕产妇心脏停搏、肾脏系统、内分泌和代谢系统、危重症孕产妇的手术困境、药物治疗与并发症。此外，还陈述了体外膜氧合和床旁超声在孕产妇抢救中的应用等多领域知识的扩展。全书共 40 章，分别详述妊娠期和围产期常见及罕见危急重症，以文本框、图表、流程图等形式简洁明了地列出各章节的重点、疾病诊断及鉴别诊断、各种筛查工具及治疗流程图等，便于读者快速查找阅读。此书可作为急危重症孕产妇管理相关临床工作者的参考书。希望本书能够为重症孕产妇麻醉管理与重症医学领域的临床实践贡献一份微薄之力，为降低危重症孕产妇妊娠期及围产期致残率和死亡率，提高母婴救治成功率做出贡献。最后，忠心感谢为翻译此书付出辛勤劳动的全体同仁及指导专家，感谢出版社的大力支持及一直关心本书出版的专家和广大读者们。由于中外术语规范及语言表述习惯有所不同，中文版中可能遗有疏漏欠妥之处，敬请广大读者提出宝贵意见。广州医科大学附属第三医院王寿平原书前言妊娠被视为一个快乐的时期，是一段等待美好未来的时光。所以当妊娠期间出现问题时，期望和现实之间就会出现鸿沟。不幸的是，这一鸿沟需要医师治疗来弥补，而不仅仅是家庭。认识到这种认知分离是改善这些女性医疗保健的重要一步。孕产妇也可能会患重病。在全世界范围内仍有孕产妇因医疗条件不理想而死亡。我们希望本书能够成为世界范围内为妊娠更安全所做的诸多努力之一。创作本书是一项挑战。不是因为缺乏有意愿的作者。相反，参与本书的每一位优秀作者都积极响应，并且专业且优雅地完成了这项任务。有人会想，编写一部著作总归是一个挑战。但本书的创作不仅仅是确定目录和寻找优秀作者的常规挑战。这部有关孕产妇重症监护的著作要求每一位参编者，在看待危重症孕产妇或围产期女性方面都要经历一次范式转变。它要求将重点从妊娠转移到妊娠期女性身上。这不是一项简单的任务。书中的内容经过了严格筛选，以确保所讨论的始终是妊娠期女性，而不是妊娠。因此，有些章节经历了数次重写，几乎所有内容都经过数次修订甚至部分删减，这是一个缓慢的过程，在这一过程中，我们所有人，不仅仅是创作了一部著作，还改变我们对孕产妇的看法。妊娠的出现分散了人们对妊娠期女性的注意力，我们的职责是将注意力重新聚焦在患者身上。如果没有我的合著者的不懈努力和不断支持，本书永远不会取得成果。我要衷心感谢Carolyn Weiniger，如果没有她的博学多才和足智多谋，本书可能不会完成。我找不到比她更好的得力助手来完成这个雄心勃勃的项目了。我还要感谢 Ruth Landau 优美的文笔，感谢她能够撷英拾萃，感谢她一贯高屋建瓴的评论。感谢Nechama Kaufman孜孜不倦地反复检查参考文献。Nechama 的辛勤工作、坦率的评论、富有洞察力的想法和（出色的）英语编辑是无价的，但最宝贵的还是与您的友谊。感谢格特纳研究所的 Liat Lerner-Geva 及其团队，他们慷慨地接待了我3 个月（太短暂了），这给了本书所需的最初推力。他们不仅让我在他们的办公室里有了一席之地，也让我成为团队中的一员。感谢 Springer 的 Andrea Ridolfi，她在布鲁塞尔听了我有关孕产妇重症监护的演讲后提出了创作这部教科书的建议。感谢所有的著者，他们耐心地接受了我们的评论，并慷慨地投入了时间和精力从无到有地创作了这本书。我还要感谢我的母亲，在我创作本书的困难时期，她一直陪伴着我。亲爱的妈妈，谢谢您告诉我，我是几代助产士的后代；多年后我完成医学培训，并对重症监护这一特定主题产生浓厚兴趣。您是一名教师，爸爸是一名工程师，我认为我是一名很有创意的医师（尤其是对孕产妇感兴趣的医师）。事实证明，这是由我的基因决定的。然而，我最感谢的是我的女儿们，她们的母亲花在笔记本电脑上的时间比和孩子们在一起的时间还多。Ron，我收到的对我工作最好的肯定是你告诉我你从未怨恨讨厌它，因为你明白它的重要性。因此，我要将本书献给我亲爱的 Ron、Gal 和 Shai。愿你们以母亲为荣。 Sharon Einav Jerusalem, Israel

目? 录第一篇? 流行病学第 1 章发达国家孕产妇死亡：流行病学和可预防的原因第 2 章危重症孕产妇的识别第 3 章孕产妇险兆第 4 章孕产妇入住重症监护病房的流行病学研究第二篇? 凝血系统第 5 章妊娠期凝血系统生理学与病理学变化第 6 章围产期出血第 7 章液体管理第 8 章妊娠期间血栓和栓塞现象的防治：深静脉血栓形成、肺栓塞和羊水栓塞第三篇? 心血管系统第 9 章妊娠期间心血管系统的生理变化第 10 章妊娠合并心脏疾病第 11 章孕产妇心肌病与危重症医学第 12 章肺动脉高压第 13 章床旁超声在危重症孕产妇中的应用第 14 章妊娠期和围产期体外膜氧合第四篇? 免疫系统第 15 章妊娠期间免疫系统的生理变化第 16 章高血压、子痫前期和子痫第 17 章产科重症监护中的病毒感染第 18 章妊娠早期感染与感染性流产第 19 章妊娠晚期及产褥期感染第五篇? 呼吸系统第 20 章影响妊娠期管理的气道和呼吸系统的生理变化第 21 章妊娠期及围产期气道管理第 22 章重症孕产妇肺部超声技术及诊断简介第 23 章通气管理第六篇? 神经肌肉系统第 24 章危重症孕产妇的脑功能监测第 25 章孕产妇脑卒中第 26 章神经系统危象第七篇? 孕产妇心脏停搏第 27 章孕产妇心肺复苏第 28 章孕产妇心脏停搏后的重症监护管理第 29 章重症监护病房脑死亡孕产妇：伦理、生理学与管理第八篇? 肾脏系统第 30 章正常妊娠期间肾脏生理学第 31 章妊娠期间和围产期肾衰竭及肾脏替代治疗第九篇? 内分泌和代谢系统第 32 章妊娠期间危重症的营养第 33 章妊娠期急性脂肪肝、肝衰竭和肝移植第十篇? 危重症孕产妇的手术困境第 34 章妊娠期间创伤第 35 章妊娠期非产科腹腔内手术第 36 章神经外科风险与脑外科手术第 37 章灾害中的孕产妇重症监护第十一篇? 药物治疗与并发症第 38 章妊娠期间重症监护病房的用药第 39 章孕产妇危重症期间的疼痛管理第 40 章妊娠期过敏反应

第 1 章? 发达国家孕产妇死亡：流行病学和可预防的原因 Maternal Deaths in Developed Countries: Epidemiology and Preventable Causes Alexander M. Friedman Cande V. Ananth 著陈涛译任雪艳校在过去的 30 年中，美国、欧洲、澳大利亚和新西兰的孕产妇死亡概况发生了显著的变化。出血导致的死亡人数有所下降，而与心血管和非心血管相关的内科并发症导致的死亡风险大幅增加 [1-7] 。妊娠相关的高血压疾病、脑卒中、脓毒症和深静脉血栓栓塞仍然是孕产妇死亡的主要原因，这种趋势导致了美国孕产妇死亡率稳定或上升，而其他国家的孕产妇死亡风险的降低也有限。本章回顾了美国、英国、爱尔兰、法国、澳大利亚、荷兰、斯堪的纳维亚和新西兰等国家或地区的孕产妇死亡率流行病学、时间相关趋势和危险因素，并涵盖了美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）确定的十大孕产妇死亡原因中可预防原因（框 1-1）。研究包括多个来源的数据：①英国（UK）孕产妇死亡的机密调查报告 [2, 4-7]；②美国（US）各州级及美国医院公司（Hospital Corporation of America，HCA）孕产妇死亡率调查 [1, 8-10]；③法国、荷兰、澳大利亚、斯堪的纳维亚和新西兰等国家或地区孕产妇死亡的调查结果 [11-14]。本章重点是描述高医疗资源环境下孕产妇死亡，与其他文献提到的中、低资源环境下可预防的孕产妇死亡的全球观点存在显著差异 [15] 。一、孕产妇死亡的流行病学在文献中，孕产妇死亡没有统一的定义。它定义为在妊娠期间、分娩过程中或产后（终止妊娠后）42 天内发生的死亡 [16]。然而，不同的孕产妇死亡定义标准，包括不同的时间间隔（最长的可达产后 1 年），影响了孕产妇死亡风险报告。在许多文献中，包括来自英国的孕产妇死亡被归类为直接死亡与间接死亡 [4]，前者由产科并发症导致，后者由因妊娠加重的基础疾病引起。孕产妇意外死亡可定义为妊娠期发生的非妊娠相关原因（如创伤）导致的死亡。迟发死亡通常是指妊娠结束后 42 天以上至 1 年内发生的死亡 [17]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将所有在分娩或妊娠终止后 42 天内发生的死亡归类为孕产妇死亡，但不包括可归因于意外原因的死亡（即看似与妊娠无关的原因，如外伤或非产褥期脓毒症）。CDC 将“妊娠相关死亡”定义为女性在妊娠期或妊娠终止后 1 年内（无论妊娠持续时间或部位），与妊娠相关或因妊娠而加重的任何原因导致的死亡，但意外或偶然原因的死亡除外。此外，各个国家对孕产妇死亡的确认情况有很大差异，这可能会影响报道数据 [18]。例如，在美国，CDC 对死亡的报道基于行政管理数据 [1]。而在英国，进行了孕产妇死亡的深度审查 [4]。当数据由专门的孕产妇死亡审查系统收集时，通常发现孕产妇死亡率高于单独行政管理数据 [5, 14] 。（一）孕产妇死亡的发生率和趋势自 20 世纪初以来，发达国家每 10 万例分娩的孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）一直在下降，而当时美国有近 1% 的分娩导致孕产妇死亡（图 1-1）。然而，近几十年来，CDC 的妊娠相关死亡率监测系统（pregnancy-related mortality surveillance system，PMSS）显示，MMR 从 1986年（该系统实施的第 1 年）的 7.2/10 万活产增加到2009 年的 17.8/10 万活产，2010—2018 年，MMR持续较高，为 15.9/10 万～17.4/10 万活产 [19]。虽然这种增加部分归因于病例确诊标准的改进，但美国的孕产妇死亡风险似乎确实增加了 [1, 18-20]，而其他国家关于风险增加的数据各不相同。从 20 世纪 80 年代到 21 世纪初期，英国同样表明孕产妇死亡率可能增加，但近期有所下降 [4]。近年来，澳大利亚和法国等其他国家的孕产妇死亡风险表现稳定 [11, 13]。在荷兰，从 1983—1992 年到 1993—2005 年，孕产妇死亡率似乎有所增加 [12] 。（二）孕产妇死亡的风险因素基于种族、民族和国籍的差异可能在死亡风险增加中发挥重要作用 [14, 21]。在美国，种族差异可能是增加孕产妇死亡率的一个重要因素（图 1-2）。在2006—2010 年的一份孕产妇死亡报道中，CDC 证实 40 岁或以上的黑种人女性的 MMR 接近 150/10万活产 [8]。英国的最新数据显示，不同种族、年龄和社会经济群体的孕产妇死亡率存在巨大差异 [22]。例如，黑种人和白种人孕产妇死亡率差距在扩大（2009—2011 年，RR=2.59；而 2015—2017 年，RR=5.27，OR=2.03，95% CI 1.11～3.72）[22]。在对新西兰 2006—2015 年死亡情况进行的一项审查中发现，毛利人和太平洋地区母亲的死亡风险是欧洲裔女性的 2 倍 [14]。在法国，经过风险因素校正后，撒哈拉以南的非洲裔孕产妇死亡率是法国女性的 5倍以上，是亚裔、北美和南美裔孕产妇死亡率的 3倍以上 [11]。在荷兰，非西方移民人口的孕产妇死亡风险增加 [12] 。孕产妇死亡的风险概况在过去的 30 年中发生了显著变化。虽然直接产科疾病（如产科出血和子痫前期——历史上孕产妇死亡的主要原因）的发病率正在上升，但这些疾病导致的死亡率正在降低。在20 世纪 80 年代的英国，由妊娠特定原因导致的直接孕产妇死亡人数约占孕产妇死亡总数的 60%。到2009—2014 年，直接原因导致的孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的比例不到 1/3，间接原因占 2/3[4]。这些数据与美国的数据形成鲜明对比：在美国，2018年直接原因导致孕产妇死亡占孕产妇死亡总人数的77.4%（而间接原因占 22.6%）[19] 。 2011—2016 年，美国最新的孕产妇死亡率报道，妊娠高血压疾病和产科出血导致的孕产妇死亡共占孕产妇死亡总数的 17.9%，心血管疾病（15.7%）、其他内科非心血管疾病（13.9%）和感染或脓毒症（12.5%）是孕产妇死亡的 3 个新的主要原因 [1, 18-19]。相比之下，1987—1990 年，产科出血和妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡占孕产妇死亡总人数的 34.1%，而医源性因素仅占 18.2%[23] 。其他国家的孕产妇死亡报道表明，间接原因导致的孕产妇死亡占孕产妇死亡总人数的很大一部分，包括丹麦（50.0%）[17]、法国（30.8%）[11]、新西兰（61.0%）[14] 和澳大利亚（47.5%）[13] 。二、可预防的孕产妇死亡的主要原因 CDC 列出了 2011—2016 年导致美国 93.6% 的孕产妇死亡的十大主要原因（框 1-1）[1, 19]。其他国家的死亡率评估也对孕产妇死亡进行了类似的分类。虽然各国关于孕产妇死亡的个别原因的比例报道各不相同，但在可预防性方面存在共同点，出血性死亡被归类为最常可预防的，而羊水栓塞导致的死亡被归类为最不可能预防的死亡。确定孕产妇死亡的可预防性涉及多重挑战。第一，死亡在多大程度上可避免是一种定性判断，在某种程度上是主观的 [9]。第二，在可以客观评估孕产妇死亡可预防性的情况下，适当治疗的标准是不断变化的，而且对于许多孕产妇死亡的主要原因是个有争议的问题。例如，对于适当静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）预防的建议在主要的协会间存在显著差异 [24, 25]。第三，深入审查孕产妇死亡率涉及大量资源的整合。虽然有些国家拥有与英国机密调查（UK confidential enquiries）类似的全国性调查孕产妇死亡可预防性的手段，但其他国家，如 CDC 的 PMSS 则依赖生命统计数据，无法确定死亡可预防的程度 [1, 26]。鉴于美国的市、州和区域的孕产妇死亡审查委员会正在激增，在不久的将来可能会有一个更详细的全国可预防的图景。总体而言，报道的孕产妇死亡可预防性范围从法国的 50%[11]，到澳大利亚的 49%[13]、丹麦 30%[17]、加利福尼亚州的 38%[27]、北卡罗来纳州的 40%[28]、纽约州的 21%[29]。一篇荷兰孕产妇死亡病例的综述中发现，55% 的病例中治疗不达标 [12] 。（一）心血管疾病和心肌病无论绝对还是相对来讲，心血管疾病都是近几十年来孕产妇死亡的主要原因 [1]。能否改善患有这些疾病的女性的结局将是总体孕产妇死亡趋势的一个主要决定因素。 2011 年英国机密调查报道发现，在 2006—2008年有 53 例女性死于与妊娠相关或因妊娠而加重的心脏病，其中有 27 例的治疗不规范，13 例的死亡结局本可预防。不规范的治疗包括未识别心肌梗死和主动脉夹层的症状和体征，以及未优化协调妊娠前和妊娠早期的治疗 [2]。加利福尼亚州妊娠相关死亡率审查发现，有 19 例孕产妇死于心肌病和其他心脏疾病，其中 7 例（37%）的死亡很可能通过改善治疗而避免 [30]。一项关于北卡罗来纳州妊娠相关死亡率的综述发现，与心肌病相关的 22% 的死亡病例和与其他心血管疾病相关的 40% 的死亡病例是可以预防的 [28]。相比之下，HCA 队列中的 10 例心源性死亡病例中无一例被认为是可以预防的 [9] 。为防止心源性死亡，英国机密调查报道建议： ①由产科和心脏专家共同诊治已知患有心脏病的女性，并密切合作，共同管理；②由心脏和产科专家组成的队尽早参与，特别是当患者急诊就诊时；③对有相关症状或体征和异常生命体征参数的患者进行全面评估和诊断性检测 [4] 。（二）其他内科非心血管疾病非心血管疾病是孕产妇死亡的一个不断增加、异质性且通常可预防的原因。2014 年英国机密调查报道详细介绍了 4 年期间的孕产妇死亡病例：有 10例死于呼吸系统疾病、10 例死于肝病、10 例死于糖尿病、2 例死于狼疮、4 例死于血液疾病及 3 例死于腹主动脉瘤破裂 [5]。在某些情况下，如果在妊娠早期或者对急性并发症做出更及时和适当的诊断进行协调护理，死亡或许可以避免。之前的 2011年报道也表明，通过早期诊断和改善治疗协调，一组异质性疾病就有机会优化治疗 [2] 。CDC PMSS 证明，近几十年来，非心血管疾病是导致孕产妇死亡的一个日益增加的原因，也是总体死亡率趋势的主要决定因素 [1]。一项对北卡罗来纳州妊娠相关死亡率的回顾调查发现，89% 与慢性疾病相关的死亡是可以预防的 [28]。其中许多例死亡病例本可通过适当的孕前治疗得到预防。虽然临床异质性在一定程度上阻碍了为避免死亡而提出的具体管理建议，但 2017 年英国机密调查提出了以下建议，以降低医疗并发症的风险：①既往有严重内科疾病的女性应由处置其妊娠期疾病的经验丰富的医师进行孕前咨询，并获得专业避孕指导服务；②当有指征时应加快向具有重症监护治疗能力的机构转诊；③对患有内科疾病的孕产妇应仔细协调产后治疗 [6] 。（三）感染和脓毒症脓毒症导致的孕产妇死亡中有很大一部分是可以预防的。英国权威机构通过研究审查，2011 年的26 例脓毒症相关的死亡病例中发现，如果对感染进行更及时的诊断和治疗，12 例死亡病例可能是可以避免的 [2] ；2014 年的报道发现，脓毒症和感染管理的主要问题与诊断延误、及时给予适当抗生素、及时发现临床恶化和沟通不足有关 [5] ；2017 年发现：2009—2011 年，因流感导致的孕产妇死亡人数大幅下降，2012—2015 年，仅有 1 例孕产妇死于流感；2012—2015 年孕产妇死亡人群中，有 23 例死于脓毒症，4 例死于剖宫产术后泌尿系脓毒症或伤口感染，7 例死于生殖道脓毒症，12 例死于其他原因的感染，其中有 9 名女性在妊娠后 6 周至 1 年内死亡；在产后 6 周内死亡的 3 例患者中，1 例死于肺炎球菌性脑膜炎，1 例死于肺炎，还有 1 例死于艰难梭菌感染 [6]。加利福尼亚州妊娠相关死亡审查发现，因感染或脓毒症死亡的 8 例病例中，5 例（63%）的死亡很可能通过改善治疗得到避免 [27] 。HCA 对死亡的审查确定，14 例与感染相关的死亡病例中有 1 例是可以预防的 [9]。一项对北卡罗来纳州妊娠相关死亡率的回顾发现，43% 与感染相关的死亡是可以预防的 [28] 。通过评估异常生命体征（孕产妇早期预警评分系统）并提供及时干预，可以识别出因脓毒症而面临危重症风险的女性。2017 年英国机密调查报道建议采取以下措施来降低孕产妇感染风险：①根据孕产妇早期预警评分评估风险；②及时启动重症监护治疗；③识别有脓毒症风险的患者，如免疫抑制或慢性病患者 [5, 6, 31] 。（四）产科出血产科出血被认为是导致孕产妇死亡较为常见的可预防原因之一。一些病例涉及监测不充分、生命体征异常时未能升级治疗、沟通不及时、与会诊调欠佳及缺乏高级别临床医师的及时参与。2011 年英国机密调查报道称，2006—2008 年，66% 的孕产妇因大出血而死亡的原因是治疗不达标 [2]。以下是英国机密调查报道（2009—2012 年）审查产科出血导致的直接孕产妇死亡，发现提供者和系统问题都与孕产妇死亡有关，其中 61% 的死亡患者未意识到出血的严重程度。加利福尼亚州妊娠相关死亡率综述（california pregnancy-associated mortality review）发现，出血而导致的 10 例死亡病例中，有7 例很可能通过改善治疗而避免 [27] 。HCA 对死亡的审查确定 11 例因出血相关的死亡病例中有 8 例（72.7%）是可以预防的 [9]。一项对北卡罗来纳州妊娠相关死亡率的综述发现，与出血相关的死亡病例中有 93% 都是可以预防的 [28] 。在产科人群中，预防大出血和优化大出血前后孕产妇结局的外科和内科策略尚未阐明（见第 5 章和第 6 章）。（五）血栓性肺栓塞 2011 年机密调查回顾了 2006—2008 年 18 例血栓形成或血栓栓塞导致的死亡病例（2 例脑静脉血栓和 16 例肺栓塞），发现其中有 56% 的病例存在治疗不达标 [2]。低质量的治疗包括风险评估不足、血栓预防不足（7 例孕产妇）和未能检查胸部症状（6例孕产妇）。加利福尼亚州妊娠相关死亡率审查发现，对于因血栓栓塞而发生的 8 例死亡病例中，3例很有可能通过改善治疗而避免 [27]。北卡罗来纳州妊娠相关死亡率的回顾发现，与血栓栓塞相关的死亡中有 17% 是可以预防的 [28] 。HCA 对死亡的审查确定，与肺栓塞相关的 9 例死亡中无一可避免，然而，该评估是在支持更广泛的血栓预防策略的建议之前进行的 [9, 10] 。预防血栓性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡的主要方法有两种：① VTE 预防措施；②早期识别并及时治疗急性 VTE。由于与妊娠相关的呼吸急促、其他呼吸系统症状和心动过速常见，并且可能难以与 PE 相关症状鉴别，因此系统性改善 VTE预防措施可能是降低 VTE 所致孕产妇群体死亡风险的最佳方法。HCA 的一项大型病例系列研究支持在剖宫产术中使用机械方法预防 VET。在所有行剖宫产术的病例中常规使用气动加压装置，使肺栓塞死亡人数从实施前的 7/458 097 减少到实施后的1/465 880，差异有统计学意义 [9, 10] 。来自英国的数据表明，VTE 死亡率的成功降低可能与 RCOG 在 2004 年发布的建议中提倡的积极的药物性血栓预防有关 [26, 32]。在英国，VTE 导致的孕产妇死亡人数减少了 50% 以上，孕产妇死亡人数从 2003—2005 年的 1.94/10 万活产下降到 2006—2008 年的 0.79/10 万活产 [2]。机密调查后续迭代报道也表明，与 2004 年最初的血栓栓塞指南发布之前相比，发布后的 3 年里血栓栓塞导致的死亡风险降低了，该指南提出了扩大基于风险因素的预防措施的建议 [4-7] 。（六）妊娠期高血压疾病及脑血管意外总体而言，关于孕产妇死亡的研究文献支持，妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡，有很大一部分可以通过及时服用抗高血压药来预防。在对妊娠期高血压疾病导致的直接孕产妇死亡的审查中，2011 年英国机密调查报道发现共有 22名女性死亡，其中 14 名死于颅内出血，5 名死于与子痫发作相关的心搏骤停后缺氧 [2]。总体而言，22例死亡病例中有 20 例治疗不达标，其中 14 例被归类为“严重不达标”。死于颅内出血的病例被发现继发于抗高血压治疗不充分。加利福尼亚州孕产妇死亡率审查的数据发现，60% 的死亡病例（9/15）有很大或很好的机会通过改善治疗而避免 [27] 。一项对 2000—2006 年 HCA 内的死亡病例审查确定，与子痫前期并发症相关的 15 例死亡中有 5例（33.3%）是可以预防的 [9, 10]。然而，随着对降血压方案进行的干预后分析发现，在随后实施的 6 年期间，仅发生 3 例患者死亡，这表明可能避免更大比例的高血压相关脑卒中死亡。对北卡罗来纳州妊娠相关死亡审查发现，与妊娠高血压相关的死亡病例中有 60% 是可以预防的，但没有一个脑卒中病例被认为是可以预防的 [28] 。（七）羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）导致的死亡是最难预防的。即使即刻心肺复苏、治疗心律失常、重症监护治疗，以及输血纠正凝血功能障碍等，仍会发生 AFE 死亡。这使得确定 AFE的可预防性具有挑战 [33]。英国机密调查对 2006—2008 年因羊水栓塞导致的直接孕妇死亡审查，评审了 13 份 AFE 病例。作者确定了 8 例患者的治疗不规范，但指出即使给予适当的治疗，孕产妇死亡也可能无法避免 [2]。以下关于 2009—2012 年发生的AFE 死亡病例的报道指出，所有 11 例患者都在分娩前或分娩后几分钟内晕倒，在晕倒前没有患者发生出血，即使在场的有经验的临床人员也无法对大多数孕产妇实施复苏 [5] 。加利福尼亚州妊娠相关死亡率综述发现，在因AFE 导致的 14 例死亡病例中，不太可能通过改善治疗来避免任何死亡 [27]。同样，在北卡罗来纳州的审查中，归因于 AFE 的死亡均未被认为是可以预防的，而 HCA 死亡率综述队列中的 13 例 AFE 相关死亡病例均未被视为可预防 [9-10, 28] 。（八）麻醉直接归因于麻醉的孕产妇并发症和死亡率因国家而异。在英国的报道中，2009—2011 年 3/253例死亡和 2010—2012 年 4/243 例死亡与麻醉相关 [7]。英国产科监测系统对孕产妇心力衰竭的综述发现，59 例患者中有 17 例与麻醉相关；尽管死亡率为 37.3%，但发生麻醉相关心力衰竭的 17 例患者无一例死亡 [34]。在澳大利亚队列研究中心，有2 例孕产妇死亡与麻醉相关 [13] 。2011—2013 年的CDC PMSS 报道中，2009 例孕产妇死亡病例中 3例是由麻醉并发症导致的 [12]。相反，新西兰的死亡病例综述和丹麦队列研究中没有与麻醉相关的死亡 [14, 17] 。虽然由于可用样本量小，与麻醉相关的孕产妇死亡的可预防性数据有限，但 2017 年英国机密调查报道包括以下产科麻醉治疗建议：①治疗复杂的产科患者应及时启动多学科协作计划，包括经验丰富的产科麻醉医师；②产科出血的情况下，必须进行充分的复苏，并在拔管前已停止出血；③需要全身麻醉的产科患者需警惕反流误吸。结论孕产妇死亡审查数据一致表明，一些孕产妇死亡原因比其他原因更可预防（例如，与 AFE 相比，出血更为预防）。目前正在开发和传播部分基于死亡审查结果的临床资源，目的是降低最可预防的孕产妇死亡原因带来的风险。例如，美国国家孕产妇安全伙伴关系（US National Partnership for Maternal Safety）的产科出血集数化方案，其中心是改善针对产科出血的术前准备、识别和管理，旨在解决孕产妇死亡审查报道中发现的治疗缺陷 [35]。美国国家孕产妇安全伙伴关系的 VTE 集数化方案承认了不同的 VTE 预防建议，为风险评估提出了一般性建议。还发布了关于高血压管理集数化方案 [36]。为降低心血管和非心血管疾病的严重发病率和死亡率，有学者提出了一种针对患有内科疾病的母亲进行区域化围产期治疗的平行模式 [37]。在美国或其他遵循美国建议的国家，这些举措成功降低可预防死亡率的程度还有待观察。加利福尼亚州一直是实施孕产妇安全新举措的领导者，其孕产妇死亡率在历史上与全国平均水平保持一致，但近年来显著下降 [27]。英国最新报道的数据支持，某些原因导致的总体孕产妇死亡率可能正在下降 [6]。我们需要改进孕产妇死亡的时间尺度和精确定义，制订评估实施情况的质量指标，以及标准化的结果指标，以衡量进展并确定重要的安全差距。

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