《中国科学院教材建设专家委员会规划教材•全国高等医药院校规划教材:临床技能操作》是参考了大量临床最新资料，结合长期在临床工作中总结出来的经验并广泛征求了有关医院及专业技术人员的意见，认真进行了修改而完成的。内容包括病史采集、体格检查、专科体格检查、临床常用诊断操作技术、临床常用急救操作技术、临床常用基本操作技术、常用心电图阅读技能、常用影像诊断读片技能等，其中问诊、体格检查有示例、具体操作解析和配图；诊断操作技术、急救操作技术特别突出操作要点；心电图、影像诊断强调掌握阅读和读片技能，最后配有相应的病例分析锻炼学生的临床思维能力。
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《中国科学院教材建设专家委员会规划教材•全国高等医药院校规划教材:临床技能操作》具有较强的实用性、规范性，是临床医学教材也是临床医务人员进行临床技能操作的参考书。
第一章 病史采集
第一节 问诊的重要性
问诊是医生通过对患者系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。是临床医生必须掌握的、最重要的基本技能之一。医师利用疾病自然病史及其表现来确定与疾病相关细节及疾病先后顺序，并对其进行彻底的评价并予以记录。
第二节 问诊的内容
以下是全面系统问诊的内容，也是住院病历所要求的内容。问诊时其顺序可根据具体情况做适当的调整，以利于问诊顺利进行。
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、出生地、民族、职业、婚姻、工作单位、家庭详细住址、通信地址、电话号码、入院日期、病历记录日期、病史陈述者及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，不可用“儿童”或“成人”代替，而且年龄本身也有一定的诊断参考意义。
如果病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。
2.主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征及持续时间，也是促使其就诊的最主要的原因。主诉要简明，应用一两句话概括，一般不超过20个字。如“发热、咳嗽3天，加重伴左胸痛1天”。主诉记录不用诊断用语，如“患糖尿病1年”，而应写成“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。对于病程长、病情复杂的病例，应结合整个病史，综合分析，归纳出其患病特征的主诉。对当前无症状，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可以用以下方式记录，如“确诊白血病3年，复发10天”、“发现血压升高2个月”。
3.现病史
是病史中的最主要部分，它记述了疾病发生、发展、演变和诊治的主要经过。可按以下内容和程序询问。
（1）起病时的情况与患病的时间：详细询问起病的情况对诊断具有重要作用。如心绞痛、急性胃肠穿孔等起病急骤，而肺结核等起病较缓慢。部分疾病的起病常与某些因素有一定关系，如脑血栓形成常发生于睡眠时；而脑出血、高血压危象常发生于激动或情绪紧张时。患病时间指从起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可以小时、分钟为单位。
（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、加剧或缓解的因素。了解上述特点对判断疾病所在系统以及病变的部位、范围和性质有一定帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或者胰腺的疾病；右下腹急性腹痛多为阑尾炎症，若患者为女性还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应做有鉴别意义的询问。
（3）病因与诱因：应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境改变、情绪、起居或饮食失调等），这对于诊断和拟定治疗措施具有指导作用。
（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要的症状的变化或新症状的出现。如肺心病呼吸衰竭的患者出现情绪、神志和行为的异常时，可能是肺性脑病的表现。
（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现其他的症状。伴随症状常常是鉴别诊断的有力依据，或提示可能出现了并发症。如腹泻伴呕吐，可能为饮食不洁引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。
（6）诊治经过：患者本次就诊前是否已接受过有关检查或治疗，治疗使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。
（7）一般情况：在现病史的最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠以及大小便情况等。
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