当代行为疗法（第五版）_迈克尔，D.?斯宾格勒（Michael，D.，Spiegler），戴维? ... 著_9787552008708

行为疗法是一门综合学科，涉及心理学、教育学、社会学、护理学和康复科学。《当代行为疗法》适用于各学科背景的读者，其应用与实例也取自不同领域。

《当代行为疗法》由三部分组成。第一部分呈现了行为疗法的基本原理，这些原理也会在之后的章节中被反复例举说明和引用。第二部分主要涵盖了当今使用的主要行为疗法的操作步骤。第三部分首先说明了行为疗法原理的广泛应用，实施行为医疗的步骤，以及以生理症状为主的心理障碍；最后，本书总结并评价了行为疗法的现状和未来发展趋势。

现实脱敏法

现实脱敏法（in vivo desensitization）的本质仍是系统脱敏法，只不过来访者是暴露于真实的恐惧事件而非想象恐惧事件。暴露的过程是短时的，逐级上升的。并且来访者也有权选择在感到非常不适的时候中止暴露。

在现实脱敏过程中，当来访者在自己的焦虑等级表上取得进步的时候，通常会使用肌肉放松来与焦虑感相抗衡。因为来访者在真实地参与焦虑等级表中的焦虑事件的时候，他们需要用到部分肌肉，所以对于来访者来说，他们不能像在系统脱敏法中那样放松全身的骨骼肌肉。但是如果来访者在表现行为的时候不需要肌肉紧张，或者肌肉紧张的程度只需点到为止的话，那么来访者放松全身肌肉还是有可能的。人们把这个程序叫做差别放松（differential relaxation）。例如，站立的姿势要求颈部、背部和腿部肌肉紧张，但是脸部、手臂、胸部和腹部的肌肉并不需要紧张。在现实脱敏中用到的其他竞争性反应还包括，令人愉悦的意象，大笑和性唤起。有时候，只要治疗师在场——它对来访者来说是令人安心的，平静的——就可以对抗焦虑感。个案9.4说明了现实脱敏的基本程序。个案9.4用现实脱敏法治疗对离开医院恐惧的一位36岁的男士因患有严重的精神障碍而入院接受了7年的治疗，他非常害怕外出，到医院外面走一走。因此，在医院外待的时间逐渐增多被列为加速目标行为。

在办公室里接受了几次放松疗程后，他的放松疗程被安排在一辆汽车里继续。随着每个星期治疗的进行，治疗师都会开着车，先逐渐靠近医院的大门，然后慢慢驶离医院大门，在第三个疗程的时候，治疗师开了五个英里的路程。在每次离开医院的短途旅行中，治疗师让病人离开车子，并且，离开的时间越来越长。在三个星期的治疗里，离开的时间从一分钟增加到了半个小时。随着疗程的深入，治疗师鼓励病人和其他病人一起旅行。到第七周的时候，他已经去参加过一个在邻州举办的乡村贸易会，河对岸的一个艺术展览，当地消防员举办的狂欢节和一次钓鱼活动。艺术展览是治疗师陪病人一起参加的唯一一个活动，尽管如此，他还是在展览中独处了两个半小时。到第七个疗程结束后，治疗师再也不需要鼓励他白天出门了，因为他会自己报名参加出游参加活动。在第七次现实（暴露）……疗程结束后，病人觉得自己有足够的自信可以自己到医院外的世界闯一闯，不需要治疗师（或其他病人）的支持。个案9.4是现实脱敏法的一个“教科书式”的范例。暴露的逐级上升过程既是空间的又是时间的：空间上，病人离开医院的距离是逐渐增加的；时间上，他在车外花的时间越来越多。差别放松被用作竞争性反应。

用现实脱敏法来治疗神经性厌食是其应用的一个特例。在这个特例中，一名24岁的男士声称自己患有与消耗油腻食物/高热量食物有关的焦虑。在治疗时，来访者报告说，自己在过去一年中靠节食和运动减去了大约100磅的体重。焦虑等级表是由食物组成的，它们是来访者会为之感到焦虑的，并且在日常生活中会避免食用的食物，范围从平淡无奇的面包圈和披萨饼，一直到小饼干都有。来访者被要求带着等级表中的食物来进行疗程。在治疗中，治疗师会鼓励他根据等级表中的顺序食用这些食物。治疗师的支持在这里作为了来访者焦虑的竞争性反应。到了第十个疗程的时候，来访者已经能够在一天中摄入2500卡路里的食物了。在治疗结束后（第三十四个疗程），他的饮食中加入了更多的食物，并且对高卡路里食物再也没有强烈的恐惧感了。

自我管理式的现实脱敏法

尽管人们只是偶尔用到自我管理式的系统脱敏，但是自我管理式的现实脱敏却是经常被人们用到。有一位28岁的教师患有躯体变形障碍（body dysmorophic disorder）（来访者具有自己身体某部分存在缺陷的先占观念，但其观念中的身体变形却不为他人所察觉）。在来访者的整体治疗包中，一部分内容即是自我管理式的现实脱敏。这位老师认为，自己相貌“丑陋”。她不断地照镜子，找脸上的斑点，这样做严重影响了她的工作和家庭生活。自我管理式的现实脱敏包括让来访者逐渐减少往脸上涂抹的化妆品量，并在和同事交谈的时候慢慢靠近他们（她曾回避这一行为，因为认为自己外表“丑陋”）。在进行了11个疗程后，治疗师指导来访者一点都不化妆，在素颜的状态下去商场和餐馆把自己暴露于人群之中。在治疗结束后，她再也没有花时间检查自己的身体缺陷，而在治疗前，她每天要花上四个小时时间做这件事。

自我管理式的暴露显然比治疗师实施的暴露更为有效。另外，当来访者对自己的暴露进程有充分的掌控时，他们中途退出治疗的可能性也减小了。在家中，来访者通过使用以书面形式呈现的治疗手册和家人对自己的帮助，自行实施自我管理式的治疗。治疗师可以偶尔做家庭访问来确保来访者的暴露实施过程是正确的。甚至有可能，治疗师可以通过电话指导指导来访者实施自我管理式的现实脱敏。对于那些不能离家，或是住地离治疗师距离较远的来访者来说，电话实施治疗具有显著的优势。个案9.5举例说明了自我管理式现实脱敏实施程序的灵活性。个案9.5用自我管理式现实脱敏法治疗对狗的恐惧81一位男士找到治疗师，希望能帮他克服他难以抑制的对狗的强烈恐惧。在第一次和第二次治疗之间，发生了一件幸运的事情。一位来访者的朋友告诉来访者，他的狗最近生了好几只小狗，他开玩笑问来访者想不想要一只（朋友知道来访者害怕狗）。在咨询了治疗师的意见后，来访者决定收养一只，因为他觉得自己在家可以忍受一只小狗。

这样的情况就包含了所有自我管理式现实脱敏的所有关键要素。来访者会被暴露于一只逐渐增大的狗。另外，在他被暴露于狗的同时，孩子与狗快乐的互动形成了情境发生的上下文环境，所带来的欢乐成为了他对狗的恐惧心理的竞争性反应。在养狗6个月后，来访者再也没有报告过对狗的任何恐惧。

用自我管理式现实脱敏法治疗性功能异常

当治疗师不合适在场的时候，例如在治疗性功能异常的时候，自我管理式的现实脱敏显得尤为适用。性功能异常（sexual dysfunctions）包括性欲减退，不能达到性高潮和性交过程中的疼痛。通常，接受治疗的是成对的伴侣而非个体来访者，因为在性关系背景下审视性功能异常是最为实用的角度，把问题归咎于一人或仅仅认为治疗需要一个性伴侣的观点是错误的。

性功能异常的主要维持前因往往是焦虑。现实脱敏法是作为治疗此类问题的治疗包中的一部分。在家里，夫妇按照指示，逐个参与焦虑等级表上的身体亲密行为。例如，等级表中的底端项目可能是牵手，顶端的项目可能是性交。夫妇间的身体亲密行为可以产生性唤起（通常是由弱到强），它会与焦虑感相抗衡。随着夫妇间所作的行为在等级表中不断上升，当有任何一方开始感到焦虑的时候就要停止下来，他或她的性唤起水平也随之下降。只有当双方都对此刻进行的特定性行为感到舒适的时候，才可以尝试进行等级表中的下一项内容。性表现，包括性交和高潮，不是治疗的目标。在每个现实脱敏疗程中，夫妇以舒适的状态进行肢体接触是治疗师给予他们的指令，也是唯一的治疗目标。在这种非指令式环境（nondemand situation）下，夫妇通过逐渐放松，达到性唤起的过程来学习如何享受性行为。

现实脱敏法面面观

与系统脱敏法一样，现实脱敏法也可被用作治疗许多不同的焦虑障碍。例如，在治疗惊恐发作方面，现实脱敏法的疗效不逊于药物治疗。在减少与社交恐怖症有关的焦虑方面，它的疗效优于其他心理干预疗法（例如基于教育信息的方法和社会支持）以及其他行为疗法（例如认知重建和放松训练）。现实脱敏对一位患有妄想障碍的71岁老人的成功治疗也证实了它的多功能性。这个老伯认为电会导致人患癌症，因此他回避所有与电有关的东西。可想而知，这样做严重干扰了他的日常生活。

现实脱敏法不仅可以减少焦虑引起的显性行为，也可以减少引起焦虑的认知部分。例如，对在公开场所发言有焦虑感的来访者，在接受了现实脱敏法治疗以后，其表现焦虑的显性行为信号减少了（例如在发言的时候来回踱步），并且来访者也报告，焦虑的认知暗示也减少了（例如担心别人对自己的负面评价）。

与系统脱敏法相比，现实脱敏法有三个优点。第一，对于那些想象场景有困难的来访者来说，现实脱敏法是有效的。这类来访者通常是年幼的儿童，偶尔是成年人。第二，用现实脱敏法可以直接监测来访者对焦虑唤起事件的暴露反应；这点无法在系统脱敏法中做到，因为治疗师无法接触到来访者想象中的意象。第三，在某些情况下，现实脱敏法比系统脱敏法更有效，因为治疗的正是在焦虑唤起情境中进行的，所以没有必要再从想象情境迁移到真实情境中了。

现实脱敏法有三个局限性。第一，由于它经常要求来访者进入焦虑发生所在的真实环境中，所以需要耗费治疗师大量的时间。例如，在个案4.1中，为治疗保罗的学校恐怖症，要求两名治疗师实施现实脱敏。自我管理式的现实脱敏法是解决这个问题的方法之一。第二，现实脱敏法并不适用于某些焦虑唤起事件（例如，自然灾害，比如洪灾和地震）。第三，即便所暴露的情境逐级上升，并且来访者可以同时进行竞争性反应，有些来访者还是无法忍受真实的威胁情境。在治疗的起始阶段，系统脱敏法中的想象暴露可能是来访者能够忍受的极限。为应对儿童对现实脱敏法的抵触，可在其中融入行为家长训练，这个策略所能产生的效果是可预期的91。治疗师教授家长利用儿童管理技术（例如提示和塑造）来帮助孩子暴露于焦虑唤起情境中。

你还可能感兴趣

我要评论