心律失常规范化防治：从指南到实践_方丕华，张澍编_9787565914010

　　《心律失常规范化防治：从指南到实践》分为十篇八十二章，每章基本包含国外指南概述、国外指南各个版本之间的变迁和依据、国外指南与我国指南的差异、国外指南在我国的实际应用状况和指南在预防治疗一康复一体化中的作用等内容。但因为部分章节内容可能存在特殊性，如有些国外指南是首次发表、国内并无与之对应的指南或专家共识等，书中各章的段落结构很难完全一致；有些国外指南主要适合于西方发达国家的先进医疗水平，可能并不适合我国目前的国情和现状，但仍然予以简要介绍，供国内同行借鉴和学习。

　　张澍，1959年5月生，江苏人，著名心血管病专家，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心内科主任，心律失常中心主任、博士生导师。
　　长期从事心血管疾病、疑难复杂心律失常的诊断和治疗。牵头完成多项包括国家十五、十一五等重大课题，发表文章200余篇，主编该领域重要专著9部。获中华医学奖和国家科技进步奖等多个奖项。目前兼任：中国医学科学院学术委员会委员、北京协和医学院内科学系副主任、国家心血管病临床研究中心副主任、国家心血管病专家委员会秘书长、中华医学会心电生理和起搏分会前任主任委员、中国医师协会心律学专业委员会主任委员、中国老年保健医学研究会理事兼老年康复分会副会长、北京市医学会心电生理和起搏分会主任委员、中华医学会心电生理和起搏专科医师培训中心主任、国家卫生和计划生育委员会心血管介入诊疗管理专家工作组组长、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入治疗质控中心主任。第十、十一届北京市政协委员，第十一、十二届全国政协委员。
　　
　　方丕华，男，1958年生，籍贯湖南、医学博士、主任医师、教授、博士生导师。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常诊治中心病房主任。兼任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会无创心电学组副组长，中国心电信息学分会副主任委员。同时担任多份全国心血管病核心期刊，如《中国心血管杂志》《实用心电图杂志》《中国心脏起搏与电生理杂志》和《临床心电学杂志》等的副主编或编委。1982年毕业于湖南医科大学医学系，获医学学士学位。毕业后一直从事临床医疗工作，先后在中国协和医科大学获得硕士和博士学位。自1993年开始，先后对冷凝消融治疗心肌梗死后顽同性室性心动过速和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，填补了国内在这一领域的空白。1998年10月至2001年9月先后在意大利著名的Insubria大学和美国的Wake Forest大学医疗中心从事博士后研究3年，主攻心律失常的标测和介入治疗。2001年底学成回同后专门从事心脏起搏和心律失常的介入治疗，在国内率先应用先进的CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室性心动过速及心房颤动的射频消融，在国内率先开展冷冻消融的基础研究并采用冷冻导管消融室上性心动过速及心房颤动，首先开展了watchman左心耳封堵植入术，均达到国际先进水平。先后承担国家自然科学基金，首都医学发展基金，北京自然科学基金，国家教育部、人事部和科技部等国家和省部级科研任务10余项。

　　《心律失常规范化防治：从指南到实践》：
　　（二）操作事宜——电生理导管术
　　1.镇静剂、松弛剂、麻醉
　　在电生理室中，镇痛和麻醉的作用是为患者提供一个安全的非创伤性经历。麻醉管理在不同的病例类型和机构中各不相同，有些需在心脏电生理医师的监督下由经高级心脏生命支持（ACI.S）／儿科高级生命支持（PALS）认证的护士执行抗焦虑药或中度镇静药注射，有些需由麻醉师或在麻醉师的监督下由麻醉护士执行麻醉护理或全身麻醉。医疗保健机构必须要求本身非麻醉师但可执行或监督中度镇静的人员达到美国麻醉医师学会的要求，以获得该资格。该资格的认证需定期更新。如将在手术中使用静脉注射镇静剂，则医生需在术前为患者确定美国麻醉医师学会的分类和马兰帕蒂（Mallampati）分级。术前需完成以上评估，以保证如有必要，可尽快安排镇静的替代方案，从而保障患者安全，避免手术延迟。通常使用的药物包括依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、咪达唑仑、美索比妥和吸入剂。（美国）各个州规定了非麻醉师可使用的药物。由于执行镇静是一个连续过程而程度各有不同，最佳的操作方案是，除了由于患者、操作或设备因素阻止或无效的情况外，所有接受中度或深度镇静的患者都需被持续观察临床表现、脉搏血氧饱和度、无创血压监测、心率和心律，并监测呼出的二氧化碳量，以确保通气的充分性。监控设备应处于工作状态，并有相应的声音警报。儿科病例中，在镇静选择或全身麻醉时应考虑的因素包括幼儿年龄、先前已有的疾病、先心病、气道相关问题、医生或家庭选择、手术的时长和复杂性。2002年北美心脏起搏和电生理学会发布的立场声明划定了小儿消融的麻醉类型（清醒镇静、中度镇静和全身麻醉），至今仍然适用。
　　无论镇静剂是否在电生理医师或其他护理人员的监督下给药，电生理医师都必须知晓所用药剂的作用，以及药剂会对手术的电流学和血流动力学方面产生怎样的影响（如对心律失常的诱导作用和对血压的影响），或该药剂与其他药物的相互作用。深度镇静或全身麻醉可以最大限度地减少患者的不适感，也能通过防止患者活动而有利于电生理操作的进行，且为除颤阈值测试的必要步骤。保证患者无法移动便于准确映射3D精确图像，并在房间隔穿刺、创建心包通道或靠近重要结构的消融过程中降低风险。注意在膈神经功能评估有利于良好预后的情况下（如冠状静脉分支起搏导线放置或右上肺静脉内消融），镇静给药应减少或取消。在某些手术操作中，如房颤消融术，全身麻醉可提升安全性、疗效和手术时长。在消融时采用高频通气可进一步减少呼吸相关的心脏运动。
　　尽管足量镇静给药能确保患者的舒适度，但因为某些心律失常如房性心动过速和流出道室速依赖于肾上腺素紧张度，过度镇静会导致无法诱导临床心律失常。在怀疑有肾上腺素依赖的心律失常病例中，镇静需最小剂量，直到临床心律失常被诱导并映射。深度镇静通常是在消融术时执行，以防止患者移动。
　　2.通道位置和血管通路的无菌准备
　　虽然电生理导管术的感染风险极低，也应保留适当的无菌处理。包括所有通道位置的无菌处理，例如腹股沟和颈部。如有可能要建立心包通道，则剑突下区域，以及可能的胸骨旁和心尖区，都应做术前准备，并覆上手术巾。在心脏压塞有较高风险的情况下，可在手术开始时考虑剑突下区域做无菌处理。
　　3.诊断性导管选择
　　法国规格的导管较小，电极少，更灵活，可施加较低的轴向力，穿孔风险较低，但由于很难保持稳定的导管位置，也许应避免使用。拥有更多电极的导管可快速识别心律失常的激活模式，尤其适用于冠状静脉窦等位点。小电极和窄电极间距可检测到更多局部活动信号，能提供更精确的激活映射图像，但可操作性低。局限于小结构或回路（如希氏束或旁路）的激活可能很难用窄电极间距来定位。信号检查区域的扩大可通过换宽电极间距的导管，或通过重新配置电极对来实现。随着视野扩大，解剖定位降低。某些诊断性导管设有位于专门空间构型的电极，诸如圆形／环、篮或星形导管。这些导管即使在缺少心律失常的情况下，也可快速识别激活模式。导管和记录位点的数量应达到手术所需位点，但无需太多，否则会导致血管损伤或阻塞，或在心内缠结。
　　……

你还可能感兴趣

我要评论